Boletín Diario Informativo de AMYTS del 21 de julio de 2022

2. Inspección de Trabajo estima la denuncia interpuesta por SIMEBAL-CESM y ordena al Ibsalut evaluar la sobrecarga de trabajo en Atención Primaria

Tras la denuncia interpuesta el 30 de Marzo de 2022 por SIMEBAL-CESM contra el Servei de Salut de Les Illes Balears, fundamentada en la sobrecarga asistencial, Inspección de Trabajo insta a la Gerencia de Atención Primaria a la adopción inmediata de medidas cautelares para evitar la sobrecarga.

SIMEBAL-CESM logra así dos grandes avances en su lucha constante por la Primaria. Según concluye el informe de Inspección de Trabajo:

1. «El SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS deberá realizar las evaluaciones psicosociales, con especial incidencia en las cargas de trabajo, de todos los Centros de Salud de las áreas de Mallorca, Menorca, Ibiza-Formentera, en el plazo de un año entre Julio 2022 y Julio 2023 y a su vez, deberá remitir su programación a Inspección de Trabajo, en el plazo de 15 días«.
2. y subraya que: «entre tanto se realizan las evaluaciones psicosociales, se recomienda establecer aquellas MEDIDAS CAUTELARES de carácter organizativo que permitan minorar la sobrecarga de trabajo o en su caso evitar la exposición prolongada al riesgo (revisión de turnos, guardias, etc.)».

SIMEBAL-CESM insiste en que la razón fundamental de la sobrecarga asistencial es la falta de médicos, situación que perjudica directamente a los facultativos y a la ciudadanía.

La denuncia, iniciada a instancia del sindicato médico de les Illes Balears contra el Servei de Salut de Les Illes Balears recoge también que el Ibsalut era pleno conocedor de la existencia de estas sobrecargas, notificadas a través de Hojas de Comunicación de Riesgos (HCR) y en los correspondientes Comités de Seguridad y Salud, tal y como obliga la normativa.

Una vez más, en contra de las manifestaciones reiteradas de la consellera en las que afirma que la sobrecarga asistencial en los centros de Primaria se debe a la séptima ola del COVID, SIMEBAL-CESM insiste en que la razón fundamental de la sobrecarga asistencial es la falta de médicos, que perjudica directamente a los facultativos, a la relación médico-paciente y a la ciudadanía y demuestra a su vez que es el resultado de la alta demanda frente a la escasez de recursos. Más aún, siguiendo el argumento de la consellera, es mucho más grave los déficits de la planificación sanitaria que no han conseguido más médicos. Desde SIMEBAL-CESM volvemos a recordar que, en los últimos 9 meses previos al verano, hubo un decremento de contratación del 60%, es decir, de 200 a 80 médicos.

Por este motivo, SIMEBAL-CESM solicita, con carácter urgente, que se realice la evaluación de riesgos psicosociales de todos los puestos de trabajo adscritos a la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca y a las Gerencias de Menorca e Ibiza y Formentera y anima a los médicos de Atención Primaria de Baleares a acogerse a las medidas cautelares aprobadas en el informe.

Fuente: CESM

3. AMYTS en los medios: Sheila Justo, vicepresidenta de AMYTS, valora el Real Decreto sobre la elección de plazas de Formación Sanitaria Especializada

IM MÉDICO: La elección de plazas de Formación Sanitaria Especializada, definitivamente telemática por Real Decreto

Pocas novedades y acotación en distintas cuestiones técnicas es lo que se desprende del apartado dedicado a Formación Sanitaria Especializada (FSE) dentro del nuevo Real Decreto 589/2022 por el que se regulan la formación transversal de las especialidades en Ciencias de la Salud, que entra en vigor este jueves tras su publicación en la edición de hoy del BOE.

La secretaria técnica nacional de Médicos Jóvenes y MIR de CESM, Dra. Sheila Justo, ha analizado para IMMedico algunos de los principales aspectos que atañen a la Formación Sanitaria Especializada contemplados en la nueva normativa, como «la negativa definitiva que se da a la elección presencial de plazas de FSE, a partir de lo establecido». Así se concreta en el art. 23.1 «Tanto la elección como la adjudicación de plaza se llevará a cabo mediante medios electrónicos».

Como recuerda la Dra. Justo, al respecto, «a través de la Ley 29/20 que regulaba el teletrabajo, se realizó una modificación de la Ley de Profesiones Sanitarias, a partir de la cual todos los trámites y relación de aspirantes con la Administración se iban a realizar de forma telemática, según se precisara en la correspondiente convocatoria, incluido el proceso selectivo«. Sin embargo, según el nuevo R.D., la única opción admitida pasa por los medios electrónicos, aunque se especifique en el texto, «sin perjuicio de las particularidades que puedan recogerse en la orden de convocatoria, en relación con todos los trámites derivados del proceso, incluyendo la cumplimentación y la presentación de solicitudes, la aportación de documentación y el pago de tasas, así como en la fase de adjudicación de plazas».

Principales novedades

Respecto a la nota de corte, se establece una mínima, sin especificarse en qué porcentaje, «pese a que sí que figuraba en los borradores», según la Dra. Justo. Así, en el art. 21.2, se indica que «se podrá requerir, sí así se determina en la correspondiente convocatoria, una puntuación mínima para superar la prueba objetiva y contestar correctamente un número mínimo de preguntas que valoren aspectos nucleares de las titulaciones requeridas para participar en las pruebas».

Asimismo, se elimina la posibilidad de conformidad previa de los centros privados. Se fija el 7% de las plazas ofertadas en todas las titulaciones para personas con discapacidad. Por otra parte, se reduce el cupo de extracomunitarios en las titulaciones de Farmacia (3%) y Enfermería (1%) y se mantiene en Medicina. No obstante, tal como se especifica en el art. 17.2 «el número máximo de plazas que podrá asignarse a este grupo de aspirantes y siempre que hayan obtenido una puntuación que les permita obtener plaza, no podrá ser superior al diez por ciento del total de las ofertadas en el caso de Medicina».

Al respecto, la Dra. Justo recuerda que «en los últimos años el porcentaje destinado a estas plazas era del 4%. Si estos porcentajes se incrementan, teniendo en cuenta la necesidad imperiosa de médicos que vamos a tener en los próximos años, esperamos no se desvíen mucho de las necesidades actuales, ya que iría en contra de la planificación de recursos a largo plazo y en cambio, ampliaría un cupo de profesionales sin permiso de residencia que se forman en nuestro país, gracias a los acuerdos de cooperación internacional, por el que los profesionales extracomunitarios, una vez terminada su formación, deben volver a sus países a revertir el conocimiento adquirido en España».

Asimismo, como añade la representante de CESM, «como este R.D. impide, además, realizar una segunda vuelta, hubiera sido más flexible que se hubiera podido establecer dicho porcentaje en cada convocatoria, en función, por ejemplo, de situaciones sobrevenidas como la acontecida este año en relación al número de plazas vacantes en la especialidad de Medicina de Familia«.

En la nueva normativa, también se modifica el momento de realización del examen médico obligatorio a los aspirantes para comprobar que no padecen enfermedad ni están afectados por limitación física, psíquica, sensorial o funcional que sea incompatible con las actividades profesionales establecidas en cada programa formativo oficial. «A partir de ahora, estos tendrán que realizarse previo a la toma de posesión de la plaza y la no superación de dicho examen médico dejara la adjudicación sin efecto, tal como reza en el art. 24 de dicho RD«, indica la Dra.Justo.

Por otra parte se menciona la adquisición de una serie de competencias transversales, refiriéndose la nueva norma a principios y valores del Sistema Nacional de Salud, bioética, principios legales del ejercicio de las especialidades en Ciencias de la Salud, equidad, práctica basada en la evidencia, seguridad de pacientes y profesionales, comunicación clínica, trabajo en equipo, metodología de la investigación, uso racional de los recursos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados y capacitación digital de las personas especialistas, «que se denominarán globalmente como formación transversal, sin duda, contribuirán a la mejora de la calidad de la atención sanitaria«, según reza el R.D.

Creación de nuevos títulos de especialistas

Otro de los objetivos del R.D. 589/2022 ha sido el de establecer el procedimiento y los criterios para la propuesta de nuevos títulos de especialista en Ciencias de la Salud y/o diploma de área de capacitación específica y la revisión de los establecidos.

Como se especifica, dicho procedimiento para crear nuevas especialidades «se iniciará a iniciativa de las sociedades científicas del área o de la Comisión de Recursos Humanos y será evaluada por comités específicos tras recabar informes de colegios profesionales y del Ministerio de Universidades«.

En este sentido, y en opinión de la Dra. Justo, «puede considerarse como los primeros pasos para el reconocimiento de nuevas especialidades, entre ellas, la de Medicina de Urgencias, durante tanto tiempo reclamada por los profesionales que ejercen en estos Servicios«.

Redacción Médica: Aprobada la vía para ampliar el cupo de extracomunitarios al 10% en el MIR

El Real Decreto por el que se regula la formación transversal de las especialidades en Ciencias de la Salud abre la puerta a la ampliación en seis puntos del cupo de extracomunitarios para el acceso a plazas MIR, hasta ahora limitado al cuatro por ciento por normativa, y fijando ahora la posibilidad de elevarlo hasta el 10 por ciento. Según la resolución, avalada por el Consejo de Ministros y publicada este miércoles en el Boletín Oficial del Estado (BOE), el número máximo de plazas que podrá asignarse a este grupo de aspirantes, siempre que hayan obtenido una puntuación que les permita obtener plaza, no podrá ser superior al 10 por ciento del total de plazas ofertadas para la titulación de Medicina. Esto significa aumentar considerablemente la oferta reservada para estos médicos extracomunitarios que, una vez finalizada la residencia, deben volver a sus países de origen al no tener permiso de residencia.

Esta posibilidad, la de un incremento de la cuota reservada a médicos extracomunitarios, colisiona frontalmente con las pretensiones de los médicos, que se muestran a favor de restringir el cupo de extracomunitarios en el MIR para impedir la fuga de profesionales. “Los acuerdos de cooperación tienen como objetivo que los profesionales que vienen a formarse en España reviertan el conocimiento adqurido a sus países de origen para contribuir a su desarrollo”, señala Sheila Justo, presidenta del Sector Médicos Jóvenes y MIR de la Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (Amyts), quien defiende que esta situación de fuga de talento choca con las necesidades de España, donde se necesitan profesionales que se puedan contratar ante la oleada de jubilaciones de médicos que se vaticina.

Según un estudio de la Organización Médica Colegial (OMC), 70.000 profesionales de la Medicina se jubilarán hasta 2028, algo que podría poner en peligro el futuro del sistema sanitario. “Teniendo en cuenta el volumen de jubilaciones habría que replantearse cómo se están planificando los recursos. No solo hay que pensar que vamos a perder a un cuatro por ciento o más de los MIR, sino que, como no se están realizando contrataciones bajo buenas condiciones laborales, se perderán aún más residentes”, lamenta la especialista, poniendo el foco en los médicos que desarrollan su carrera profesional en el extranjero.

Sin embargo, el RD de Especialidades es más limitante ante el tope del cupo de extracomunitarios para el resto de titulaciones que conforman la Formación Sanitaria Especializada (FSE). Tanto es así que, según la normativa, el número máximo de plazas que podrá asignarse a extracomunitarios no podrá ser superior al tres por ciento para Farmacia y al uno por ciento para Enfermería.

Ampliación del cupo de extracomunitarios MIR

Asimismo, Justo destaca que la ampliación del cupo no tenía que haber sido la solución para cubrir las plazas MIR desiertas en esta convocatoria y, al igual que Tomás Cobo, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (Cgcom), catalago la medida implantada por el Ministerio de Sanidad de  “parche”. “Ampliar el cupo de extracomunitarios no era la solución. Se tendría que haber bajado la nota de corte e incluir a médicos que posteriormente pudieran quedarse en nuestro sistema de salud y, por consiguiente, contratar a largo plazo”, subraya la médica, que aboga por la restricción o modificación del cupo de extracomunitarios, pero a la baja.

Además, la sanitaria finaliza catalogando de «fundamental» formar médicos que puedan contratarse posteriormente bajo condiciones laborales «competitivas» con respecto al resto de países que conforman la Unión Europea. «Es la única vía para no terminar siendo formadores ni cantera de médicos de otros países», concluye, reafirmando que es una «obligación» del departamento de Darias hacer una planificación «acorde» y ver si el cupo de extracomunitarios es «oportuno» para poder mantener el sistema de salud en los próximos años.

¿Se puede eliminar la nota de corte en el examen MIR?

Así, tal y como avanzó Redacción Médica, el Ministerio de Sanidad ha sumado en este RD una de las reclamaciones más repetidas por las comunidades autónomas: la de eliminar la nota de corte en el examen MIR.
Una posibilidad que Sanidad ha incluido en el texto redactando el artículo 21 bajo la posibilidad de llevar a cabo la posibilidad de eliminar la nota de corte, si así se necesitara.

«Se podrá requerir, sí así se determina en la correspondiente convocatoria, una puntuación mínima para superar la prueba objetiva y contestar correctamente un número mínimo de preguntas que valoren aspectos nucleares de las titulaciones requeridas para participar en las pruebas», reza el texto publicado en el BOE. Un matiz con el que Sanidad acepta las peticiones de varias comunidades autónomas con el objetivo de luchar contra la desertización de plazas MIR.

4. La Sanidad hace un ‘Don Tancredo’, artículo de opinión de Julián Ezquerra, secretario general de AMYTS

La Sanidad hace un ‘Don Tancredo’, por Julián Ezquerra, en Redacción Médica

Hacer un Don Tancredo: “ser imperturbable o mostrar inmovilidad ante una amenaza o un problema en lugar de enfrentarse a él”. El conocido Don Tancredo es un lance taurino que consiste en permanecer quieto sobre un pedestal esperando la salida del toro, confiando en que éste no te embista. Esta imagen, la de una persona quieta confiando en que pase el toro y no le cornee, es la que me viene a la cabeza cuando pienso en el Sistema Nacional de Salud, en cada servicio de salud de las diferentes CCAA, en nuestro modelo sanitario.

He escrito varios artículos en esta tribuna en relación con la necesidad de cambiar nuestro Sistema Sanitario, refundarlo, reiniciarlo, construirlo de nuevo, etc. Pero veo que entre nuestros insignes dirigentes no cuaja la idea. O no ven el problema o, si lo ven, miran hacia otro lado. También puede ser que con ellos no va el problema, son VIP a la hora de tener acceso a los servicios sanitarios, trato preferente, son políticos y tienen contactos, se saltan las listas de espera, tienen seguros privados, no sufren lo que sufren los pobres ciudadanos de a pie.

Ya se me queda obsoleta la imagen del Titanic hundiéndose, este barco llamado Sistema Nacional de Salud está hundido, ha tocado fondo. Puede que así sea más fácil que se piense en la necesidad de construir un nuevo Sistema. Todos, absolutamente todos los servicios de salud, da igual quien lo dirija, da igual el color político, incluso hasta da igual (esto de para una tesis doctoral) lo que se gaste en Sanidad (sea en PIB destinado a Sanidad o gasto por habitante y año), han tocado fondo. Estamos ante un claro final de modelo y quien no lo quiera entender, tiene un problema.

Se han juntado varios factores que pueden entenderse como las causas del agónico final del sistema. Partíamos de una situación de deterioro muy importante, con infrafinanciación evidente, falta de profesionales, infraestructuras deficitarias y obsoletas en muchos casos, unos defectos estructurales sin solución, listas de espera inabordables, cada día más demanda asistencial, etc. Y a ello se suma la crisis de la Covid-19, una tragedia no vivida desde hace más de 100 años, una situación que nos ha puesto ante el espejo y hemos visto reflejarse la imagen de la impotencia, la falta de estructuras asistenciales, de plantillas, los problemas de la crisis de la Atención Primaria, la falta de inversión en Salud Pública, el abandono de los siempre necesarios servicios de urgencias, etc. Las costuras han saltado y, con ello, el propio sistema ha colapsado.

Hay que saber sacar lo bueno de los momentos difíciles, superarlos con imaginación y mucha voluntad. El sistema sanitario es uno de los pilares básicos de nuestra sociedad, todos lo necesitaremos en algún momento, te ayuda a nacer, te acompaña en tu desarrollo, soluciona los graves problemas de salud que se puedan presentar, te acompaña en el final de la vida. Solo por esto ya habría que entender que es necesario creer y apostar por tener un modelo sanitario acorde a los tiempos y las muchas necesidades asistenciales de los ciudadanos.

En ocasiones te surge la duda sobre si algo es mejor repararlo, rehabilitarlo o reformarlo, cuando aún es posible, pero en este caso cuando ya ves que todo está deteriorado, viejo, no funciona, tiene graves fallos estructurales, los “cimientos” que sostenían el edificio han colapsado, te tienes que preguntar ¿no será mejor derribar todo y construirlo de nuevo?

A esta pregunta deben contestar los que tienen la capacidad para tomar la decisión, los políticos. La lógica política no la conozco, pero la lógica de un ciudadano me dice que es mejor construir un nuevo modelo, adaptado a las necesidades actuales, con visión de futuro, adelantándose a los tiempos, un modelo más flexible, capaz de soportar las tensiones asistenciales que todos los años se repiten (gripe, veranos, etc.).

Y claro, llegado a este punto, lo siguiente sería encargar al “arquitecto” en nuevo edificio, el proyecto para la obra, el estudio técnico necesario, cuantificar los costes, estudiar las alternativas, modelos, plantear ideas innovadoras, y, en definitiva, dejar que los expertos hagan su trabajo. Después, se pone precio y se dota de los recursos presupuestarios necesarios.

Se que predico en el desierto, se que esto le importa muy poco a los responsables, que ellos están en otras cosas. Pero a los profesionales les preocupa la situación, incluso cada día hay mas  que abandonan el Sistema, que se marchan a países dónde les valoran de forma adecuada; no digo ya lo que les preocupa a los pacientes, que sufren las consecuencias, que ven cómo una cita para ver a su médico de familia o al pediatra se retrasa 14 días, que las urgencias extra hospitalarias se cierran (pongamos que hablo de Madrid), que la urgencia hospitalaria está haciendo aguas por todos los lados (falta de especialidad, falta de profesionales, largas esperas, “pasillos”, falta de camas, suplidas por sillones, horas o días esperando ingreso por falta de camas, etc.) o que las esperas para una consulta, una prueba complementaria o una intervención quirúrgica, son vergonzosas.

La solución está en nuestras manos, la presión de los profesionales y los pacientes es necesaria, solo así será posible que nuestros políticos sientan la necesidad de acometer este serio problema. Que lo que les importa, el voto, está en peligro.

Para terminar, quiero recordar que hacer un Don Tancredo no siempre termina bien y que, en ocasiones, el toro te embiste y es mejor no tentar a la suerte. La embestida un Sistema Sanitario es seguro que genera tal fuerza que se lleva por delante a todos. No lo permitamos, la Sanidad es algo muy serio.

5. Madrid crea dos ‘super Viceconsejerías’ que transforman Sanidad

La Comunidad de Madrid ha reorganizado la Consejería de Sanidad tras superarse la fase aguda de la pandemia del Covid-19 y ha incorporado una nueva Viceconsejería de gestión económica. Así lo ha trasladado el consejero de Presidencia, Justicia e Interior, Enrique López, en la rueda de prensa posterior al Consejo de Gobierno que ha aprobado estas modificaciones. El Decreto de estructura contempla la eliminación de la anterior Viceconsejería de Humanización Sanitaria y la creación en su lugar de una nueva de Gestión Económica, a los mandos de Pedro Irigoyen, hasta ahora director general de Gestión Económico-Financiera y Farmacia.

En este departamento económico se situarán también desde este momento la de Recursos Humanos y Relaciones Laborales, que continúa con Raquel Sampedro como máxima responsable, y la de Infraestructuras Sanitarias, para la que ha sido nombrado como director Andrés Gómez.

Se establece que el departamento que dirige Enrique Ruiz Escudero contará con dos viceconsejerías, una asistencial y otra económica. Hasta el momento había una de Humanización, que pasa a depender de la primera y manteniendo las mismas competencias se convierte en una Dirección General.

La Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública continuará con Antonio Zapatero al frente, y de él dependerán cuatro direcciones generales del Servicio Madrileño de Salud (Sermas).

Por un lado, se encuentra la del Proceso Integrado de Salud, que dirigirá Fernando Prados, primer director del Hospital público Enfermera Isabel Zendal y hasta ahora responsable de Hospitales e Infraestructuras Sanitarias.

Bajo su mando quedan las gerencias de Atención Primaria, Hospitales y SUMMA 112. «Aquí se desarrollarán las herramientas necesarias para poner en marcha el compromiso de la presidenta de la Comunidad de Madrid, Isabel Díaz Ayuso, de volver a los niveles de tiempo de espera previos a la pandemia», ha destacado.

Nuevos nombramientos en la estructura del Sermas

Por otro, se encuentra la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital, para la que ha sido nombrado Miguel López-Valverde, ingeniero superior de Telecomunicación con más de 25 años de experiencia en el sector de las tecnologías de la información.

Además, a partir de ahora pasa a depender del Sermas la Dirección General de Coordinación Socio-Sanitaria, que mantiene Francisco Javier Martínez Peromingo, mientras que se crea una nueva, la de Adecuación y Supervisión Sanitaria, con Victoria Buezas, que se encargará de la parte de aseguramiento y gestión de hospitales concesionados.

Buezas es licenciada en Medicina y Cirugía y forma parte del Cuerpo Militar de Sanidad. En 2014 fue nombrada jefe del Servicio de Admisión y Director de Continuidad Asistencial y responsable del Servicio de Atención al Paciente y Sistemas de Información del Hospital central de la Defensa Gómez-Ulla.

Desde 2021 ha desempeñado las funciones de Gerente Adjunta de Adecuación, Coordinación y Supervisión Estratégica, en la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública del Servicio Madrileño de Salud.

Asimismo, a la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria se adscribirán otras tres direcciones generales fuera de la estructura del Sermas: la de Salud Pública con la actual directora, Elena Andradas; la de Humanización y Atención al Paciente, que dirigirá María Dolores Moreno, hasta ahora viceconsejera de Humanizacion Sanitaria; y la de Investigación, Docencia e Innovación, a cuyo frente se ha nombrado a Mari Luz de los Mártires, hasta ahora directora general de Sistemas de Información y Equipamientos Sanitarios.

Por último, la Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria, con Elena Mantilla al frente, dependerá directamente del consejero de Sanidad. Además, la Secretaría General Técnica de la Consejería de Sanidad la dirigirá Antonio Lopez Porto, y la Secretaría General del Sermas, Joaquín Rubio Agenjo.

Agenjo es licenciado en Derecho y hasta ahora ha sido asesor técnico en la propia Secretaría General del SERMAS y anteriormente jefe de Área de Bioética y Derecho Sanitario en la Dirección General de Humanización y Atención al Paciente.

Reforma «profunda» de la sanidad madrileña

Estos cambios en la estructura de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid se enmarcan también dentro de las palabras que avanzó Isabel Díaz Ayuso en lo referente a una reforma «profunda» de la sanidad madrileña. Tanto Escudero, como Zapatero e Irigoyen serán los encargados de llevar a cabo el proyecto que quiere realizar la presidenta de la región en la sanidad. Unos cambios que anunciará la propia presidenta en la Asamblea de Madrid durante el debate del estado de la región, que tendrá lugar el próximo mes de septiembre.

El objetivo que quiere perseguir la Comunidad de Madrid no es otro que el de fomentar aspectos como la telemedicina, diseñar un plan específico para reducir las listad de espera y desarrollar, entre otras cosas, la reorganización de los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) para poner en funcionamiento en un nuevo modelo de urgencia extrahospitalaria. “Somos cada vez más ciudadanos, vamos a vivir cada vez más años, y el sistema ha de seguir siendo público, pero tiene que ser efectivo, y tiene que además atender a las nuevas patologías que tenemos por el hecho de vivir tantos años”, ha indicado. Por este motivo, ha adelantado una batería de propuestas en materia sanitaria.

El propio Enrique Ruiz Escudero ya adelantó algunas de estas entrevistas en Redacción Médica. Sin ir más lejos, el máximo responsable de este departamento anunció la reorganización de los SUAP, apostando por la optimización de los recursos disponibles.

Fuente: Redacción Médica